La cuarta teoría propone que los músculos son el problema primario, y como secundario se produce la degeneración del núcleo de los nervios periféricos y del cerebro.

Estas dos últimas teorías no han encontrado un gran  respaldo. La primera teoría, basada en la atrofia del núcleo del nervio craneal, podría iniciarse por un anormal posicionamiento del feto, y en la aplicación de una presión inusual en partes del cerebro que empiezan a desarrollarse.

Aunque la gran mayoría de casos son esporádicos, hay descritos algunos casos hereditarios. Esto parece ser debido a un gen dominante con una expresividad variable y una penetración incompleta.

La investigación en este sentido será de gran ayuda en el futuro.

RELEVANCIA CLINICA.

Como hemos indicado anteriormente hay numerosos problemas clínicos que afectan al paciente con Síndrome de Moebius. Una aproximación cronológica puede ser de gran ayuda para entender las diferentes fases que estos niños atravesarán y cómo deben afrontarlas.

La alimentación en los primeros meses puede presentar dificultades enormes. En lugar de una placentera y agradable satisfacción entre madre e hijo, la alimentación llega a convertirse en una pesadilla. No sólo es difícil conseguir la cantidad de alimento requerido, sino que a menudo toses, vómitos y atragantamientos, acaban en miedos y rechazos hacia la comida para ambos, madre e hijo. La persistencia de un modo suave y amable, es a menudo recompensada con el éxito. Sin embargo, algunas veces son necesarios meses para que el niño adquiera suficiente control y confianza para alimentarse placenteramente.

Si la alimentación oral es absolutamente imposible y se llega a un estado de desnutrición, se debe hacer algo. Un tubo es situado, a través de la pared abdominal, en el estómago. Esto es conocido como una gastrostomía. La causa de los problemas de alimentación, proviene de la afectación de  los nervios IX, X y XII. 

Una vez que estos problemas han sido superados, el siguiente que aparece es el relativo a la expresión facial. Debido a problemas en los músculos de la expresión facial, los cuales son estimulados por el nervio VII, la falta de expresión en risas y llantos, comienzan a ser importantes. Esto, junto a problemas de babeo y dificultades del habla, tiene enormes repercusiones en el desarrollo psico-social del niño.

La cirugía reconstructiva puede ser valiosa en estas ocasiones, y nosotros hemos encontrado en el trasplante de músculos, un gran paso para la solución de estos problemas. La edad apropiada para estos trasplantes de músculos es a los 4 ó 5 años.

El siguiente problema que toma importancia es la dificultad para el habla. Este puede presentarse por una excesiva nasalidad (nervios IX y X), falta de una adecuada movilidad de la lengua (nervio XII), o por falta de movimiento en los labios (nervio VII). También puede darse una combinación de varios de los factores mencionados. Por esto, hay muchos temas que deben organizarse cuando se presentan problemas de habla, con el fin de adecuar el tratamiento terapéutico o quirúrgico. En ciertos casos, la cirugía en la garganta puede ser de ayuda en la nasalidad. Los movimientos de los labios pueden ser mejorados con trasplantes de músculos como mencionamos arriba. En todos los casos, un experimentado logopeda/pediatra, será de enorme ayuda para tratar estos problemas, ya sea con terapia adecuada del habla, o haciendo las oportunas recomendaciones referentes a posibles operaciones.

Con respecto a las funciones de los ojos, está claro que sus movimientos pueden estar limitados, lo cual refleja la afectación de los nervios VI, IV ó III. Además de la limitación de movimiento, el estrabismo u ojos cruzados, es también un hecho común. Un oftalmólogo puede ser muy valioso para advertir sobre la necesidad de una temprana intervención quirúrgica, para corregir futuros problemas. En el caso de Síndrome de Moebius, esto puede ser más complejo por la variedad en el grado de afectación de los músculos del ojo. Los problemas en la cornea debidos a la dificultad de cerrar el ojo, son raros. Los ojos ruedan con el intento de cerrarlos, y esto hace que la cornea esté protegida. Los músculos de los párpados controlados por el VII nervio, resultan afectados y la habilidad para cerrarlos está también limitada. Esto causa numerosos problemas en parálisis faciales debidas a accidentes, pero afortunadamente en la forma congénita, el uso de gotas y colirios, es casi siempre suficiente. Otra vez el consejo de un pediatra/oftalmólogo será de una gran valía.

Los problemas dentales son comunes en el Síndrome de Moebius. La incapacidad del niño para un normal movimiento de la comida en la boca, deja los dientes expuestos a coger caries, ayudado por el hecho de que la boca, a menudo, está abierta por la imposibilidad de cerrar los labios; Esto también lleva a una respiración por la boca y lo predispone a futuros problemas. Una limpieza adecuada después de cada comida es, por lo tanto, imperativa, así como su apropiado seguimiento.

Alrededor de un 25% de pacientes con Síndrome de Moebius tienen algunas de sus extremidades afectadas. La afección más común es la sindactilia de la mano con dedos unidos. Después, los músculos del pecho pueden no estar totalmente desarrollados. (Una condición conocida como Síndrome de Poland). La anomalía común de pies zambos, también está a veces asociada.

Con respecto al desarrollo intelectual, estos niños generalmente son clasificados con el rango de normales. Sin embargo, a causa de su falta de expresión facial, dificultades de habla, problemas de babeo y movimientos no normales en sus ojos, son a menudo erróneamente catalogados como deficientes mentales. No hay ningún fundamento para ello, por lo que es imprescindible que se integren en un colegio normal, y les sean dadas las oportunidades de cualquier otro niño con una inteligencia normal. El aislamiento de un desarrollo normal, afectará a su futura auto estima, a su auto confianza y a la posibilidad de integración en la comunidad.

SUMARIO.

El Síndrome de Moebius es un complejo desorden congénito que afecta a numerosos aspectos de la vida cotidiana. La evaluación de un equipo de expertos en este campo, puede ser muy valiosa, si son aplicadas las terapias apropiadas, y ofrecidas las alternativas quirúrgicas. Este equipo debería incluir a un pediatra con conocimientos neurológicos, un cirujano plástico pediatra con experiencia en cirugía para insuficiencias velofaringeas y parálisis facial, un oftalmólogo-pediatra familiarizado con diferentes aspectos en cirugía de estrabismos, un pediatra-dentista que pudiera ayudar en el seguimiento regular de los dientes, y un logopeda-foniatra con experiencia en estos complejos problemas.

Durante las primeras semanas, un asistente social con experiencia en dificultades de alimentación, podría ser de inestimable ayuda.

Durante el crecimiento, y cuando la dentición se inicia, el consejo de un especialista en ortodoncia será de gran ayuda. Finalmente un trabajador social puede asesorar a estas familias en la multitud de problemas que han sido perfilados anteriormente, así como proporcionarles apoyo y guía en el crecimiento de estos niños.

Las organizaciones relacionadas con el Síndrome de Moebius pueden ser de gran ayuda para dirigirles a las personas ó equipos apropiados de sus áreas.

RONALD M. ZUKER, MD FRCS©, FACS., PROFESSOR OF SURGERY

DIVISION OF PLASTIC SURGERY THE HOSPITAL FOR SICK CHILDREN UNIVERSITY OF TORONTO.